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施設利用申込書ダウンロード

宇和島地区広域事務組合では下記施設の設置及び管理運営をおこなっています。

特別養護老人ホーム入所申込書

身体上または精神上に著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用できます。

※入所は、原則として介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象になります。

※入所申込書を提出の際は、「介護保険被保険者証」を提示してください。

特別養護老人ホーム入所申込書(PDF形式) (tokubetsuyogo_nyusho2.pdf/125KB)

特別養護老人ホーム入所申込書(Word形式) (tokubetsuyogo_nyusho2.doc/61KB)

※PDFファイルをダウンロードするには、インターネット・エクスプローラをお使いの場合、右クリックで「対象をファイルに保存」してください。

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